De acordo com pt.wedoany.com-O CEO da HealthEdge, Kevin Adams, concedeu recentemente uma entrevista à mídia do setor, explicando o modelo único de sua empresa, que não lida com os Chief Information Officers (CIOs) dos planos de saúde, mas sim colabora diretamente com os Chief Financial Officers (CFOs) e Chief Operating Officers (COOs) na transformação de processos de negócios. Ele destacou que atualmente 95% das aplicações de inteligência artificial (IA) no setor de planos de saúde não geram resultados mensuráveis.
Adams fundou a UST HealthProof em 2015, empresa focada em atender planos de saúde comunitários e regionais, operando o processamento de sinistros por meio de um modelo de "combinação de tecnologia e serviços" e oferecendo preços garantidos 20% a 40% mais baixos que os concorrentes. Em 10 anos, a empresa passou de zero a uma receita de US$ 520 milhões e 5.000 funcionários. Em 2025, a Bain Capital adquiriu a UST HealthProof por US$ 1,3 bilhão e a fundiu com a HealthEdge, empresa de seu portfólio. Adams afirmou que a UST HealthProof era a maior cliente da HealthEdge e, após a fusão, a empresa adotou o modelo chamado "Business Process as a Service", comprometendo-se a processar sinistros para planos de saúde de forma precisa e em conformidade, com um custo 30% a 40% menor do que o processamento interno.
Ao falar sobre o mercado de planos de saúde, Adams apontou que a HealthEdge e a divisão Trizetto da Cognizant detêm, cada uma, cerca de 20% do mercado, totalizando aproximadamente 40%, enquanto os 60% restantes utilizam soluções tradicionais, geralmente mainframes próprios. Ele revelou que a empresa concluiu a validação com a Amazon Web Services (AWS) e expandiu seu produto para suportar uma base de 35 milhões de membros. Quanto à migração em larga escala de usuários de mainframes, ele mencionou que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) dos EUA lançaram uma Solicitação de Proposta (RFP) para migrar todo o Medicare fee-for-service nos próximos seis meses, envolvendo 34 milhões de americanos. Adams enfatizou que o modelo de negócios da empresa não envolve muita comunicação com CIOs, mas sim diretamente com COOs e CFOs, terceirizando processos de negócios e garantindo preços, reduzindo significativamente os custos dos planos de saúde.
Sobre as aplicações de IA, Adams acredita que 95% da IA no mercado atual é essencialmente uma Automação Robótica de Processos (RPA) disfarçada, sem resolver os problemas fundamentais. Ele defende a integração direta da IA no mecanismo central de processamento, em vez de adicionar camadas externas. Ele estima que, com a integração profunda da IA nos produtos, o número de funcionários de processamento de sinistros pode ser reduzido em 50% nos próximos dois a três anos. Adams também mencionou que, à medida que provedores e pagadores competem usando IA em autorizações prévias e negações de sinistros, o governo precisa estabelecer regras mais claras no nível do Medicare para reduzir os custos gerais e simplificar o problema.
Este texto foi elaborado por Wedoany. Qualquer citação por IA deve indicar a fonte “Wedoany”. Em caso de infração ou outros problemas, informe-nos prontamente, por favor. O conteúdo será corrigido ou removido. E-mail: news@wedoany.com
