Zelis, dos EUA, lança solução de IA para gerenciar processos de disputas da Lei Sem Surpresas

De acordo com pt.wedoany.com-A Zelis, empresa de tecnologia médica, lançou uma solução nativa de IA projetada para ajudar planos de saúde a gerenciar o processo de Resolução Independente de Disputas (Independent Dispute Resolution, IDR) sob a Lei Sem Surpresas (No Surprises Act, NSA).

A Resolução Independente de Disputas (IDR) é o processo estabelecido pela Lei Sem Surpresas (NSA) de 2020 para julgar reclamações fora da rede. A solução da Zelis utiliza IA para automatizar o fluxo de trabalho dos pagadores, abrangendo desde o reajuste de preços de reclamações, negociações abertas, prevenção de disputas, gerenciamento de casos até a decisão da IDR. Executivos afirmam que a empresa lançou esta nova solução à medida que o número de disputas, requisitos de conformidade e prazos processuais pressionam as operações dos pagadores.

No final de maio, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) dos EUA finalizaram modificações no processo de resolução de disputas da Lei Sem Surpresas. A regra, elaborada conjuntamente pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos (Department of Health and Human Services, HHS), Departamento do Trabalho (Department of Labor, DOL), Departamento do Tesouro (Department of the Treasury) e Escritório de Gestão de Pessoal (Office of Personnel Management, OPM), reduziu a taxa de processamento de disputas de US$ 115 para US$ 15. O governo federal acredita que isso tornará a participação mais fácil, ao mesmo tempo que "mantém um programa autossustentável".

A regra final introduziu novos requisitos de comunicação, negociação aberta, elegibilidade, processamento em lote e procedimentos, visando reduzir disputas inelegíveis e aumentar a eficiência do processo federal de resolução de disputas. A regra exige que os pagadores usem códigos de reclamação padronizados em comunicações relacionadas a cuidados fora da rede, facilitando para os prestadores identificar se uma reclamação específica é elegível para IDR.

A Zelis afirma que sua nova solução suporta requisitos em constante mudança, incluindo prazos variáveis, obrigações de relatórios e a complexidade processual sob a NSA. A solução automatiza fluxos de trabalho no processo de IDR, reduzindo pontos cegos operacionais e ajudando a simplificar o processamento de reclamações fora da rede. De acordo com a empresa, a solução permite que os pagadores passem de um gerenciamento de disputas manual e fragmentado para um modelo operacional mais estratégico e orientado por dados.

Ao usar fluxos de trabalho automatizados de recepção, documentação, alertas e escalonamento, a solução garante que os casos avancem dentro do prazo, reduzindo o risco de perder prazos, incorrer em custos desnecessários e perdas financeiras evitáveis. Executivos da empresa afirmam que a solução possui painéis em tempo real, análise comparativa do Valor de Pagamento Qualificado (Qualified Payment Amount, QPA), trilha de auditoria completa de comunicações e recomendações de preços baseadas em evidências. A empresa afirma que também possui inteligência preditiva para personalizar submissões de casos, desafiar disputas inelegíveis e revelar comportamentos da Entidade de Resolução Independente de Disputas (Independent Dispute Resolution Entity, IDRE) e padrões dos prestadores, otimizando assim estratégias de liquidação e melhorando o desempenho.

Jim Bridges, presidente de Otimização de Preços da Zelis, declarou em um comunicado: "As mudanças nas regras do CMS e do HHS aumentaram a eficiência e a sustentabilidade de longo prazo da NSA, mas os pagadores estão sobrecarregados pela complexidade e custo do processo de IDR. O NSA Claim Advantage da Zelis oferece aos pagadores uma maneira mais inteligente de gerenciar o ciclo de vida da IDR. Ele combina automação nativa de IA, inteligência orientada por dados e revisão humana em cada etapa para identificar riscos precocemente, reduzir disputas evitáveis e substituir suposições por resultados previsíveis."

O número de reclamações encaminhadas para a fase de IDR supera em muito as expectativas iniciais do governo federal ao estabelecer o processo da Lei Sem Surpresas. De acordo com uma ficha informativa do HHS de 2025 (PDF), quando o portal federal de IDR foi aberto pela primeira vez em 2022, o número de disputas recebidas foi quase 14 vezes maior do que a previsão inicial — e o número anual atual de disputas já excede essa previsão em mais de 100 vezes. Segundo o CMS, desde que o processo foi estabelecido em abril de 2022, mais de 5 milhões de disputas foram submetidas à IDR.

Os pagadores criticam amplamente essa tendência, apontando que os dados mostram que um pequeno número de prestadores é responsável pela grande maioria das disputas que entram na IDR. E quando os casos vão para arbitragem, os prestadores têm uma probabilidade extremamente alta de vencer, e com ganhos substanciais. Após uma decisão judicial modificar as orientações fornecidas pelo CMS aos árbitros terceirizados, a IDR tem favorecido amplamente os prestadores em detrimento dos pagadores. Por exemplo, no segundo trimestre de 2025, nas disputas de IDR, as taxas propostas pelos prestadores foram selecionadas em aproximadamente 87% das disputas encerradas.

A Zelis afirma que sua nova solução se baseia na experiência de processamento de reclamações, incluindo o processamento de US$ 2,39 bilhões em economias de reclamações da NSA em 2025, com apenas cerca de 8% das reclamações escalando para IDR. A empresa atende mais de 750 pagadores, incluindo os cinco maiores planos de saúde nacionais, planos de saúde regionais, administradores terceirizados (TPA), bem como prestadores de serviços de saúde e consumidores.